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          患上乳癌,保險公司卻拒賠!原因竟是這……

          時間:2019-07-05 | 來源:保險島
          導讀摘要:

          佛山順德的譚女士不幸確診患上癌癥,正當她打算向保險公司申請重大疾病險賠付的時候卻被拒賠了,原因是許多購買保險的人可能犯的!


          保險公司指出,譚女士在投保時未如實告知自己曾患過的一種叫“血管性血友病”的病史。


          未如實告知自己曾患的病史是“重大過失未告知”還是“故意未告知”?


          是否應該影響她的理賠?


          如果購買保險時未告知自己病史是否有“追溯期”?


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          焦點: 未如實告知病史?保險公司拒賠


          2017年3月1日,譚女士的工作單位在某保險公司投保了一份《重大疾病保險》,該保險合同約定,被保險人經醫院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導致罹患該合同所定義的重大疾病,保險公司按合同項上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。如果投保人故意不履行如實告知義務,對該合同解除或部分解除前發生的保險事故,保險公司對該合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保險人不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。在投保前,譚女士沒有告知保險公司自己曾因血友病住院。


          2018年6月,譚女士身體不適,后到醫院接受住院治療,入院時初步診斷為:乳腺良性腫瘤。出院診斷為:乳腺惡性腫瘤。后譚女士向保險公司提出理賠申請,要求保險公司按保險合同給付重大疾病保險金。


          2018年7月20日,保險公司的上級公司出具《理賠決定通知書》,認為譚女士未如實告知既往有因血管性血友病住院的情況(2002年11月份住院治療),未履行如實告知義務,根據保險法第十六條及保險合同條款的約定,通知原告解除保險合同,并不承擔給付保險金的責任。


          觀點對碰


          當事人: 此前疾病和患癌無因果關系


          由于雙方未就該保險賠付達成一致意見,譚女士一紙訴狀將保險公司告上了法庭。譚女士稱,自己在2002年11月因血管性血友病住院治療,但疾病已治愈多年,與患癌并無因果關系。其即使是未告知,也僅是由于重大過失未告知,并非故意未告知。


          根據保險法及保險合同規定,“投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費?!弊T女士認為在投保人因重大過失未履行如實告知義務的情況下,15年前因血管性血友病住院治療與乳腺惡性腫瘤的發生并無關系,保險公司不應因此拒絕給付保險金。


          公司: 未如實告知影響承保決定


          “在投保前在網上系統填寫的告知書中,在血液系統疾病的詢問項后,譚女士選了沒有患過的選項?!北桓姹kU公司并不認同原告譚女士的說法。保險公司辯稱,保險公司在訂立保險合同前,就原告譚女士的有關情況提出了詢問,原告譚女士未履行如實告知義務,原告的未如實告知行為足以影響保險公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率。


          順德法院經審理查明,2002年11月15日,譚女士到順德倫教醫院治療,病案首頁及出院記錄均反映其他診斷為“假性血友病”。2002年11月17日,原告曾到南方醫科大學南方醫院住院治療,于11月20日出院,出院診斷為“血管性血友病”,治療結果為治愈。


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          求證: 未告知病史是否應影響理賠?


          順德法院經審理后認為,原告所在公司作為投保人為原告在被告處投保人身保險,被告予以承保,雙方之間成立人身保險合同關系。案涉保險合同是雙方當事人真實意思表示,沒有違反法律、法規強制性效力規定,應依法認定合法有效,對雙方均具約束力。


          法官稱,據保險公司提供的原告譚女士病歷反映,譚女士曾患有“假性血友病”或“血管性血友病”,且經醫治醫院確診治療結果為治愈。而保險公司主張的血友病為“終生性疾病”,譚女士作為非專業醫療人員,在沒有正確指引下,并不一定能正確認定“假性血友病”或“血管性血友病”與被告詢問的“血友病”是否屬同一種疾病。


          法院了解到,在2018年6月3日,譚女士到醫院治療期間,現有醫療記錄并沒有反映原告曾告知醫院其曾患有“血友病”,在進行手術治療中,亦沒有反映需注意“血友病”史,醫療記錄中更沒有反映治療中檢查出原告仍患有“血友病”。


          據介紹,“血友病”是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病,凝血功能障礙對進行手術治療存在影響,若譚女士明知自己患有“血友病”,為保障其生命安全,應在手術前向醫院陳述。由此可見,譚女士未向被告反映其曾患“假性血友病”或“血管性血友病”,并非故意或重大過失。


          審理此案的法官表示,譚女士于2002年11月20日出院時已治愈“血管性血友病”,在原告于2017年投保時,已長達15年。并無證據反映此后該病再次發生且需治療。對于已治愈的疾病,無證據反映足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率。


          業內: 對“如實告知”定義多存在誤導


          對于如何才算是盡到如實告知義務,目前的購保人多數仍不清楚?!昂芏啾kU中介曾私下跟我們講,如果你購買保險兩年內沒有發病,即使沒有告知之前一些病史,兩年后保險公司一般就不會追究了?!痹徺I過保險的市民馮女士稱。那么這一兩年的追溯期限一說是否為真?


          “其實這是不負責任的誤導銷售?!币患彝赓Y保險機構的資深保險從業人員指出,作為理賠人員,一般所指的“兩年后不要緊”依據是合同中兩年后,保險公司不得取消合同,不過,不取消合同并不等于要賠付。華夏人壽佛山分公司保險顧問也表示,投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。


          據了解,當前佛山業內公司在投保時都是基于誠信原則,通常問卷會問住院、手術、大病病史等,這些內容沒有時間限制,都要求告知。如客戶對保險公司提出的詢問未全面、真實、客觀回答,或者故意隱瞞、不作回答,則視為未履行如實告知義務。


          “是否違背了這一條款,通常只有理賠進行調查的時候才會發現?!北kU業內人士稱,特別是惡意隱瞞病史的,時隔多年后如果被保險公司知道,照樣會被拒保。但如果未告知的內容,對承?;蚣淤M的影響不大,再加上和這次保險事故沒有直接的因果關系,保險公司則有可能理賠;反之,如果未告知內容和保險事故直接相關,那么很可能會遇到拒賠并解除合同的情況。


          因此保險業內人士建議,如果有已經治愈多年的病史,投保時仍然需要提供相關資料告知保險公司,公司會就客戶身體情況作出核定,出具正常承保、責任除外或者加費的核保結論,才能夠避免后續理賠帶來不必要的糾紛。


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          判決: 保險公司需賠付30萬元


          最終,該案審理后獲宣判。順德法院法官表示,被告以投保時未如實告知為由解除保險合同,缺乏依據,應當認定其作出的《理賠決定通知書》不發生解除合同的效力。在被告依合約定完成保險金賠付義務前,被告應當繼續履行與原告簽訂的《終身重大疾病保險》。


          保險合同約定,被保險人經醫院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導致罹患本合同所定義的重大疾病,被告按合同項上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。


          現有醫院醫療記錄均反映原告在投保后初次確診罹患“乳腺惡性腫瘤”。依據合同約定,保險事故已發生,保險金賠付條件已成就。據此,順德法院作出判決,被告應向原告賠付重大疾病保險金30萬元。


          來源:廣州日報

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