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          職工基本醫療保險知識詳解

          時間:2019-09-06 | 來源:保險島
          導讀摘要:

          社保包含養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險五險,養老保險是五險中繳納比例最高的一個險種,而醫療保險可能是我們在年輕的時候用上最多的一個險種。


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          職工基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。


          通過用人單位和個人繳費,建立醫療保險基金 ,參保人員患病就診發生醫療費用后,由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險 。


          本期內容包括:


          職工醫保的參保條件、參保方法和繳費標準


          職工醫保的報銷范圍、報銷金額規定


          異地就醫結算、醫保關系轉移接續


          職工醫保中斷和醫??ㄈ‖F相關規定


          參保條件、參保方法和繳費標準


          ?01參保條件


          所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,應當參加職工基本醫療保險。


          無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。


          ?02參保方法


          有單位的個人,通過單位統一辦理。靈活就業人員可通過職工醫保經辦機構去辦理。?


          ?03繳費標準


          基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。


          報銷范圍、報銷金額規定


          ?01賬戶組成


          基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。


          用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。


          劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。


          ?02醫保待遇


          基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。參保人員可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥。


          參保人員發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按規定從職工基本醫療保險基金中支付。


          退休人員享受基本醫療保險待遇的繳費年限按照各地規定執行。一般多為男滿25年,女滿20年。


          ?03起付標準和最高支付限額


          起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。


          起付標準以下的醫療費用,從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例。


          超過最高支付限額的醫療費用,可以通過職工大額醫療費用補助、商業醫療保險等途徑解決。


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          異地就醫階段、醫保關系轉移


          ?01異地就醫直接結算流程


          第一步:先備案


          參保人員跨省就醫之前需要在參保地的經辦機構進行備案。經辦機構采集必要的信息。


          第二步:選定點


          從公布的名單中選定定點醫療機構。參保人員可登陸人社部社會保險網查詢系統(si.12333.gov.cn)查詢可供直接結算的“全國異地定點醫療機構”。


          第三步:持卡就醫


          就醫人員就醫時一定要帶上社會保障卡。它是異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。


          ?02醫保關系轉移接續如何辦理


          首先,應攜帶本人身份證等相關證明材料,到轉出地醫保經辦機構(縣/取醫保局)辦理中止參保手續,并申請開具參保憑證。


          然后,本人或其新就業的用人單位要向轉入地醫保經辦機構提出轉移申請并提供參保憑證。


          最后,轉入地醫保經辦機構會與轉出地醫保經辦機構對接,辦結相關轉接手續,將參保人的醫保關系和個人賬戶余額轉接到新工作所在地。


          醫保中斷和醫保取現


          ?01醫保中斷的影響


          中斷繳費后3個月(也有地方規定6個月)內補繳相關費用并繼續參保繳費的,從補繳費用的次月起正常享受醫保待遇,中斷繳費期間發生的醫療費用不予支付。繳費年限累計計算。


          在規定期限內沒有補繳醫療保險費的,再次繳費參保時,規定有3個月至6個月不等的待遇享受等待期,待遇享受等待期內,參保人需按規定繳納基本醫療保險費,但發生的醫療費用不予支付。


          ?02醫??ㄈ‖F


          一般醫??〞D入部分資金,是可以買藥也可以用來看病。但是對于是否能提現,各地規定有差別。?


          有的地方對于醫??ɡ锏腻X支取是有規定的,如天津按照統賬結合模式參加職工基本醫療保險的人員,其當月個人賬戶金額的70%實行注資管理,由社會保險經辦機構按月劃入本人社會保障卡金融賬戶,參保人員可自行提取。


          有的地方對醫??ɡ锏腻X是無法支取的,只能零碎買藥,或者支付醫療費用等。


          最后提醒一下大家,如果社保只繳了15年,則只能在退休后領取養老金,但是看病卻無法報銷了。所以社保最好繳夠20-30年,退休后能享受終身醫療保障。


          來源:希財

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