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          以案說險:一句“未如實告知”,能免賠50萬重疾險保險金嗎?

          時間:2020-04-01 | 來源:保險島
          導讀摘要:

          相信大部分人買重疾險、醫療險等健康保險時都會這樣想:


          1、買份保險就是為了給自己和家人一份安心,用不上最好;


          2、萬一哪一天真有事了,有一筆錢能用上也算幫大忙了。


          可如果在需要的時候,卻遭遇當頭一棒,保險公司說“賠不了”了,怎么辦呢?


          3月30日,中國裁判文書網就發布了這樣一則判決書:


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          圖片來源:攝圖網


          案件緣由:


          2018年8月3日,李繼南在某保險公司投保一份終身重疾險,每年保費為11,590元、保險金額50萬元,該保險范圍包含6組重大疾病。合同生效日為2018年8月4日。

           

          2019年1月7日,李繼南被松原市中心醫院診斷為甲狀腺癌,經各項檢查之后,李繼南于2019年1月8日在長春吉林大學中日聯誼醫院被診斷為甲狀腺癌。2019年1月10日,李繼南在長春吉林大學中日聯誼醫院進行了手術,2019年1月14日出院。2019年3月4日,李繼南再次因甲狀腺惡性腫瘤入住長春吉林大學中日聯誼醫院,2019年3月9日出院。

           

          后李繼南向保險公司申請理賠,保險公司卻于2019年3月13日作出《理賠決定通知書》,決定如下:被保險人李繼南在保單投保時未如實告知。根據《****終身重大疾病保險》保險條款5.1款“明確說明與如實告知”項,對您提交的保單號為001**8的《****終身重大疾病保險》項下的索賠申請給予拒付處理,不承擔保險責任,解除保險合同并不退還所交的保費。


          隨后,李繼南訴至人民法院,一審判決保險公司應賠償50萬元保險金。


          保險公司不服再上訴,終審判決維持原判。


          案件關鍵點:


          對于拒賠,保險公司給出的理由有兩個:


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          圖片來源:攝圖網


          1、未如實告知:李繼南投保前,已經于2018年7月26日在另一家保險公司投保了30萬元的人身保險。


          那么,李繼南到底有沒有如實告知呢?


          法院認為:根據《中華人民共和國保險法》第十六條訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。應由保險人就是否在多家保險投保提出詢問后,投保人才履行如實告知義務。


          而當時給李繼南簽訂保險合同的保險代理人郭士軍并沒有對其是否在多家保險公司投保等相關告知事項詢問。而是李繼南在保險合同簽字后,由郭士軍代李繼南在保險公司的電子屏幕上對相關事項作出選擇。


          根據《最高人民法院關于適用<中華人共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條規定投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。而現在保險公司沒有提供已經對李繼南進行了詢問的證據,應承擔舉證不能的責任。


          此外,保險公司也未提供證據證明,李繼南“未如實告知”行為必然影響保險人是否投?;蛘咛岣弑kU費率。且該未告知事項與李繼南患有甲狀腺癌并無直接的必然因果關系,其未告知的事項并不必然導致保險事故的發生。


          2、年收入僅5萬元,卻在多家保險公司有大額保險。


          該案件一審時,保險公司還提到李繼南在理賠筆錄中承認每年收入5萬元,卻有多家大額保險,但原告稱其家庭收入遠遠高于5萬元。


          一審認為:沒有法律規定投保的保費與其個人收入之間存在比例關系,況且家庭收入也屬于夫妻財產,法律對此也沒有禁止性規定,因此被告的此項抗辯理由不成立。


          至此,該案件已終結,而對于普通消費者,需要知道的是:


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          圖片來源:攝圖網


          1、《保險法》有關如實告知的相關條款:


          第十六條?訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。


          投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。


          前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。


          投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。


          投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。


          保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。


          保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。


          而這里所說的“如實告知”指的是詢問問答告知,又稱主觀告知,是指買保險的人只對保險公司、保險代理人詢問到的問題如實告知,對詢問外的問題無需告知。


          告知內容一般包括年齡、性別、健康狀況、既往病史、家族遺傳史、職業、居住環境和嗜好等。


          為了避免后續發生不必要的理賠糾紛,建議可對當時的情況做一些記錄,比如視頻、錄音等。


          2、《保險法》有關保險合同格式條款的規定:


          第十七條?訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。


          對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。


          在上述案件中,保險公司也并沒有對解除保險合同的相關條款向李繼南進行明確說明,法院判決支持李繼南的訴訟請求。

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